概述 体格检查（Physical Examination）
定义与特征
- 体格检查：医师运用感官与简易工具获取客观临床资料，用于诊断与随访。
- 检体诊断：系统查体后提出的临床判断。
- 体征：体检发现的异常征象；与病史相印证者为阳性发现；无相关异常为阴性结果。
- 最大特点：客观性；可重复、可比较。
职业素养与基本要求
- 严肃认真、一丝不苟；勤学苦练、精益求精；实事求是、客观记录；知行合一、手脑并用。
- 医师站位习惯：病人右侧；手法规范轻柔，左右对比，必要时复查补充。
- 沟通：自我介绍、目的与流程、征得同意；结束致谢。
环境与感染控制
- 环境：温度适宜、光线充分、噪声低。
- 感染控制：洗手/手消；必要时戴手套、口罩，使用一次性耗材；检查顺序由清洁到污染。
- 隐私保护：帘屏遮挡、暴露最小化、同性陪诊可选。
推荐流程（示例）
- 总体观察（视诊）→ 生命体征 → 全身/局部系统性查体。
- 必要时结合触诊、叩诊、听诊形成假设—验证闭环。
- 记录标准：S/O/A/P 或 SOAP；体征用规范术语与定位。
视诊 Inspection
① 定义与价值
视诊是医生通过视觉观察病人全身或局部表现以获取诊断线索的基本方法。通过观察体型、体态、步态、姿势、面容、肤色、呼吸状态与精神状态等，快速建立对病情的第一印象，并决定下一步的触诊、叩诊与听诊策略。
② 适用范围与观察要点
- 全身视诊：体型（消瘦/肥胖/水肿）、发育与营养、意识与定向力、精神状态、面容与表情、体位与姿势、步态与运动、皮肤与黏膜颜色（苍白/黄疸/紫绀/出血点/皮疹）。
- 局部视诊：皮肤损害形态与分布、溃疡/瘢痕/红肿热痛、眼（睑/球/巩膜黄染/突眼）、口腔（口臭、溃疡、舌苔）、四肢关节（肿胀/畸形/活动受限）。
- 呼吸与循环线索：喘息姿势、辅助呼吸肌使用、发绀、端坐呼吸、颈静脉充盈。
③ 技巧与流程
- 站于病人右侧，自头向足、由前至后、由近及远，先总体后局部。
- 光源从侧上方，必要时用手电简短定向；对称部位左右对比。
- 对异常先作描述—定位—范围—演变，随后再验证相关体征。
④ 常见异常举例（便于记忆）
- 面容：满月脸（库欣）、面色苍白（贫血/失血）、面色黄染（黄疸）。
- 姿势：端坐前倾（心衰/哮喘）、强迫体位（腹膜炎/胆绞痛）。
- 步态：偏瘫步态（中风后）、慌张步态（帕金森）、蹒跚步态（小脑病变）。
- 皮肤：紫癜与瘀点（血小板减少/血管炎）、蝶形红斑（SLE）。
⑤ 注意事项与记录
记录建议：部位-外观-范围-颜色-温度-伴随体征（例如：“面色苍白，结膜轻度贫血貌；端坐呼吸，唇周发绀”）。
环境安静、光线充足；尊重隐私，尽量避免长时间裸露；发现危重体征（如意识障碍、呼吸窘迫）须立即处理并同步记录。
触诊 Palpation
① 定义与作用
触诊通过手的触觉感受皮肤温度、湿度、震动、波动、硬度、压痛、摩擦感，以及包块的位置 / 大小 / 轮廓 / 表面性质 / 硬度 / 活动度等，从而验证视诊假设并补充深部信息。
② 浅部触诊（light palpation）
- 范围：体表浅在病变、关节、软组织、浅部血管、浅表淋巴结、阴囊精索等。
- 深度：约 1 cm；手法轻柔，指腹或尺侧部接触，旋转或滑动触摸。
- 作用：先行于深触诊，评估压痛/抵抗/搏动/肌紧张，为深部触诊做准备。
- 避免用指尖“猛戳”，检查每个区域后抬手移动，勿在皮肤上大范围拖行。
③ 深部触诊（deep palpation）与四种典型手法
1) 深部滑行触诊法
右手并拢三指平放腹壁，随呼吸由浅入深，指端在包块上作上下左右滑动辨认边界与性质。
用于腹腔深部包块、胃肠病变。
2) 双手触诊法
右手触诊，左手自背侧托举使脏器靠近体表，于呼吸配合下更易触及。
常用于肝、脾、肾及腹腔肿物。
3) 深压触诊法
一到两指逐渐深压，短暂停留后抬手，判断压痛或反跳痛。
阑尾、胆囊、输尿管压痛点评估。
4) 冲击触诊法（ballottement）
指端成 70–90° 快速而有力冲击腹壁，感受脏器或包块“浮沉”。
大量腹水时触及肝脾或深部包块；动作过猛可致不适，注意力度。
④ 检查要点与技巧
- 手部准备：温暖的手，短指甲；从无痛到疼痛、从浅到深。
- 触觉分工：指腹最敏感；手背感温；掌指关节感震动。
- 配合：指导腹式呼吸以放松腹肌；必要时与病人交谈分散紧张。
⑤ 注意事项与记录
记录要点：部位、大小（cm）、形态、边界、表面、质地、活动度、压痛（+/-）、反跳痛（+/-）、波动感（+/-）。
禁忌或慎用：强烈疼痛、疑似急腹症未评估稳定前避免反复深压；术后早期与妊娠晚期注意安全与体位。
叩诊 Percussion
① 定义与适应证
叩诊以手指叩击体表使深部组织振动产生回声；根据音调、响度与时值判断组织密度、含气/含液情况及脏器边界。广泛用于胸部（肺/胸膜/心界）与腹部（肝脾边界、腹水）等评估。
② 手法：直接叩诊与间接叩诊
- 直接叩诊：右手并拢三指掌面直接拍击；用于胸腹部广泛病变的初筛或疼痛反应评估。
- 间接叩诊：左手中指第二指节（板指）紧贴皮肤，右手中指指端垂直叩击其末端指关节；动作短促、富弹性、以腕与掌指关节为主。
- 肝/肾区叩击痛评估：左掌平置，右拳尺侧叩击。
③ 五类典型叩诊音与意义
清音（Resonance）
低频而持久：正常肺组织；支气管炎可仍呈清音。
浊音（Dullness）
较高较短：实质器官或实变，如肝、心被肺覆盖处、肺炎区。
鼓音（Tympany）
高调清脆：含气腔，如胃泡、肠道、气腹/气胸局部。
实音（Flatness）
低而短促：致密组织或大量胸腔积液、巨大肿块。
过清音（Hyper-resonance）
比清音更响亮：肺含气量增加，见于肺气肿、广泛气胸。
④ 临床应用与顺序
- 胸部：自上而下、由内向外对称比较；评估肺尖宽度、肺下界与移动度，定位胸腔积液/实变。
- 腹部：四象限法，评估鼓音/浊音分布；肝脾边界定位；移动性浊音判断腹水。
⑤ 技巧、注意事项与记录
- 环境安静，体位合适：胸部坐位或卧位；腹部仰卧位，少量腹水可取肘膝位。
- 叩力选择：浅小病灶用轻叩；范围大/较深用中叩；距体表约 ≥7 cm 时考虑重叩。
- 记录示例：“右下肺底部浊音，移动性浊音（+）”。
听诊 Auscultation
① 定义与重要性
听诊是用耳（直接）或听诊器（间接）聆听体内声学信息以判断是否异常的方法。对心肺系统尤为关键，也用于肠鸣音与血管杂音等评估。
② 方法：直接与间接
- 直接听诊：耳贴体表，声弱，现仅用于特殊或紧急情境。
- 间接听诊：使用听诊器。耳件向前，管腔通畅；钟型适低频（如二尖瓣狭窄隆隆样杂音），轻触；膜型适高频（如主动脉关闭不全杂音、呼吸音/肠鸣音），紧贴。
③ 心音与杂音（速记）
- S1：收缩期开始，二尖瓣/三尖瓣关闭。
- S2：舒张期开始，主动脉瓣/肺动脉瓣关闭。
- 杂音：瓣膜性病变或血流异常的异常声；描述需包含时相、部位、传导、强度、音质与对体位/动作反应。
④ 肺音与附加音
- 正常：肺泡音、支气管音、胸膜摩擦音（异常时出现）。
- 干啰音（哮鸣音）：高调连续，多见哮喘/阻塞性病变。
- 湿啰音（爆裂音）：不连续，多见肺炎/肺水肿。
- 语音传导改变：支气管语音、耳语语音增强提示实变。
⑤ 肠鸣音与血管杂音
- 肠鸣音生理每分钟 4–5 次不等；活跃增多见肠炎/早期梗阻，消失见麻痹性肠梗阻或腹膜炎。
- 腹部血管杂音可见腹主动脉瘤、肾动脉狭窄等。
⑥ 技巧、注意事项与记录
- 安静、保暖、直接接触皮肤，避免衣物摩擦附加音；必要时屏气或做深呼吸。
- 记录示例：“双肺底湿啰音（+），左侧为著；心尖区舒张期隆隆样杂音，向腋前线传导”。
嗅诊 Olfactory
① 定义与来源
嗅诊通过嗅觉辨识来自皮肤、黏膜、呼吸道、胃肠道、分泌物、呕吐物、排泄物、脓液及血液的异常气味，与特定疾病建立关联。
② 八类常见气味与临床意义
汗液
- 正常：无特殊气味。
- 酸性气味：风湿热或长期用水杨酸/阿司匹林。
- 腋臭：皮脂与细菌作用的狐臭味。
痰液
- 血腥味：大量咯血，肺结核/肺癌等。
- 恶臭：厌氧感染，支气管扩张或肺脓肿。
呼气
- 烂苹果味：糖尿病酮症酸中毒。
- 氨味：尿毒症。
- 肝腥味：肝性脑病。
- 刺激性蒜味：有机磷中毒。
口臭
- 腐败性：口腔感染、牙周炎。
- 果味：DKA。
- 氨气味：肾衰（尿毒症）。
呕吐物
- 酸臭：胃酸过多/内容物滞留。
- 烂苹果味：DKA。
- 粪便味：胃肠内容物长期滞留或幽门梗阻。
粪便
- 腐败性臭味：消化不良/胰腺功能不全。
- 腥臭味：细菌性痢疾或肠道感染。
- 肝腥味：阿米巴性痢疾。
尿液
- 轻微氨味为常见；浓烈氨味见膀胱炎（细菌发酵）。
- 甜味/果味：DKA。
其他
- 新烤面包味：伤寒。
- 禽类羽毛味：麻风。
- 鼠臭味：精神错乱者。
- 蜂蜜味：鼠疫。
③ 技术与注意事项
- 方法：以手扇向鼻前，近距离短时辨别，避免长时间直接吸入刺激性气体。
- 结合：与病史、体征、实验室检查综合判断；嗅觉减退人群慎重。
工具与记录 常用工具 · 记录模板 · 自查清单
① 常用工具清单
必要
- 体温计、听诊器、血压计、压舌板、电筒、叩诊锤
- 卷尺/直尺、大头针/别针、棉签
备选
- 检眼镜、检耳镜、检鼻镜、音叉（128/512 Hz）
- 近视力表、便携式脉搏血氧仪、润滑剂、胶布、手套
② 标准化记录模板（可直接套写）
通用模板
- 一般状况：清醒/嗜睡/昏迷；营养良/中/差；语气/呼吸。
- 皮肤黏膜：色泽（正常/苍白/黄疸/发绀/皮疹）、弹性、湿度。
- 浅表淋巴结：颌下/颈部/腋窝/腹股沟（肿大（-）或“约××cm，质中/硬，活动度+/-，压痛+/-”）。
- 心肺：胸廓对称；叩诊清音；双肺呼吸音清/湿啰音（部位、程度）；心界；心率/律；杂音（部位、时相、传导）。
- 腹部：平软/膨隆；压痛+/-；反跳痛+/-；肝/脾肋下（cm）；移动性浊音+/-；肠鸣音（次/分）。
- 四肢与神经系统：水肿+/-；肌力/肌张力；步态；反射；感觉。
③ 操作前后自查清单（Checklist）
操作前
- 身份核对、沟通并获得同意；隐私防护；手卫生与物品准备齐全。
- 环境与体位合理；危重体征优先处理。
操作中
- 先视后触、先浅后深、先无痛后疼痛、左右对比。
- 随时观察病人反应，必要时暂停并复位安抚。
操作后
- 整理体位与遮盖物，记录关键体征，提出下一步计划。
- 器械清洁/丢弃，手卫生完成。
④ 常见误区与纠正
- 过度依赖单一方法：应多方法交叉验证（视触叩听）。
- 记录仅写“正常/异常”：应结构化描述（位置/程度/范围/对称性/时间）。
- 忽视体位与环境：光线、噪音、寒冷均会显著影响听诊与触诊。